איך להתמודד עם דיכאון? – תיאור מקרה

אמיר (שם בדוי ופרטים מזהים אחרים בדויים) הגיע לטיפול קוגנטיבי התנהגותי בדיכאון לאחר חודשים בהם התלונן על מצב רוח ירוד, נטייה להסתגרות בבית, חוסר תפקוד, נטייה לרגזנות במצבי דחק מינימליים, הפרעות בשינה ומחשבות טורדניות בקשר לעתיד. בזמן זה הוא היה בטיפול פסיכיאטרי, שלא הביא להטבה במצבו, כשהוא מאובחן כסובל מדיכאון.

פרופיל המטופל - שלב הילדות

אמיר נולד וחי בחו"ל. הבן הצעיר מתוך שניים. מתאר ילדות שמחה, על אף העובדה שהיה צריך להתמודד עם היותו מגמגם באופן בולט מגיל צעיר, "מאז שזוכר את עצמו". הדבר גרם לך שמתאר עצמו כ"ביישן" וכמי שכל הזמן "מאד מודע לעובדת היותו מגמגם". מבחינה חברתית מתאר שלא היה ילד מופנם ומסתגר, אם כי כשהיה יוצא ומבלה זה היה בעיקר בקרב בני דודו ולא יצר קשרים חברתיים עם בני גילו מעבר למסגרת המשפחתית. בביה"ס למד 11 שנות לימוד, לא היה תלמיד טוב ועזב את ביה"ס.

מתאר מערכת יחסים לא קלה עם האב "שמעולם לא היה מרוצה ממנו", ולא קיבל את קשייו בביה"ס. לא זכור לו שקיבל מילה טובה מהאב והחוויה הזכורה לו בעיקר היא של אכזבה והתעלמות של האב ממנו. מתאר את האב כטיפוס נוקשה, שלא העניק הרבה חום ואהבה. זה היה תפקידה של האם, שהיוותה עבורו כתובת למצוקות ולקשיים. על האם מדבר ברוך ובאהבה ולמעשה מתאר שדפוסי התקשורת במשפחה עברו דרך האם.

בגיל 16, כשעזב את לימודיו החל לעבוד ובזמנו הפנוי היה הולך ביחד עם שניים מבני דודו לבלות במקומות הבילוי של התיירים האמריקאים בעיר מגוריו. מגיל קטן חלם על אמריקה ועל "אורח חיים היפי, כמו בסרטים". את עיקר זמנו הפנוי העביר שם, ולא עם בני גילו במקומות הבילוי הנורמטיביים.

בגיל 17 עלה ארצה כמתנדב בקיבוץ. בקיבוץ הכיר מתנדבת אמריקאית. לאחר כשנה וחצי עזבו ביחד את הקיבוץ ועברו להתגורר באזור המרכז. בתקופה זו עלתה משפחתו לארץ.

פרופיל המטופל - חייו הבוגרים

בהיותו בן 20 התחתנו וכשאשתו היתה בהריון נסעו לארה"ב. לדבריו לא התחתן מתוך אהבה, אלא בגלל היותה אזרחית ארה"ב ודרכה חשב להגשים את הפנטזיה שלו. לאחר 3 שנים התגרשו. הקשר ביניהם לא היה טוב והאשה יזמה את הגירושין. אמיר מבחינתו היה נשאר בנסגרת הנישואין, כיוון שסיפקה לו יציבות ומקום למגורים.

במשך כמה חודשים לאחר הגירושין שמר על קשר עם בנו במהלך כל סופ"ש. לאחר כמה חודשים הקשר ניתק כי אשתו עברה למקום מגורים חדש מבלי ליידע אותו בדבר, והוא ממקום מושבו לא הצליח לאתרה. מתאר כיצד פנה למשטרה ונענה שידם קצרה מלהושיע וכיצד לא יכול היה לשלם עבור חוקר פרטי. לאחר 10 שנים גרושתו התקשרה אליו במפתיע כדי להתנצל ולכפר על מעשיה והקשר עם בנו חודש, אך לא לאורך זמן מפאת המרחק הגאוגרפי והנפשי שנוצר. בעת פנייתו לטיפול הקשר התמצה בשיחות טלפון ספורות בשנה ובביקורים בודדים במהלך השנים האחרונות.

לאחר גירושיו עבד בעבודות מזדמנות ושונות, עד שהכיר את בת זוגתו השניה, עימה חי כ – 15 שנה. במהלך תקופה זו מצא עבודה במקצועו, כשבהתחלה עבד כשכיר בחברה ובהמשך פתח עסק משל עצמו, אותו ניהל במשך כ – 20 שנה. במערכת היחסים הזו מתאר הרבה אהבה, אך גם מריבות רבות, שהגיעו אף לכדי צעקות ומכות הדדיות. בתקופה זו בן דודו היגר לארה"ב והתגורר אף באזור מגוריו. בהמשך, עקב "לחצים מצד בן דודו", החל אמיר להשתמש בהרואין וכך גם בת זוגתו.

במהלך התקופה הזו, אמיר מתאר כעס על בן דודו וחברתו " שדרדרו אותו לסמים" ומתאר הרבה מריבות בקשר לכך. החליט לעבור גמילה במרפאת מתדון, על אף שחברתו עדיין המשיכה להשתמש. תאר כיצד הייתה "מכריחה" אותו ללכת ולהשיג לה את הסם, כשהוא כבר נגמל, וכיצד "נאלץ" לעשות זאת נגד רצונו כדי " לא להיכנס לקונפליקטים", אך הדבר לווה בתחושות של כעס מהולות בסלידה ובפחד, עקב המפגש עם סוחרי הסמים והאיום הפוטנציאלי של מעצר משטרתי. הקשר הזוגי הגיע לסיומו, כאשר חברתו רצתה לנסוע כדי ללמוד ואילו אמיר לא רצה לעזוב את ארה"ב.

לאחר הפרידה, אמיר המשיך לעבוד בעסק שלו במהלך כל התקופה בה חי בארה"ב (כ – 30 שנה), שמר על קשר עם אמו, קשר שאף כלל ביקורים הדדיים האחד של השני. לאחר כמה זמן אמיר מצא בת זוג נוספת ועבר לגור עימה. גם בקשר הזה לא תיאר אהבה אלא נוחות – לבת זוגתו היתה דירה באיזור יוקרתי והוא אהב את החיים שם. לאחר כ – 3 שנים אמיר התקרב לחברתה של בת זוגתו ובסוף יזם פרידה ממנה.

במהרה הבין כי בת זוגתו החדשה "משוגעת" ועזב אותה, אולם חברתו הקודמת מצאה אף היא בן זוג והקשר לא חודש. למרות זאת המשיך להתגורר בביתה של חברתו לשעבר, בחדר נפרד ושילם חלק מהמשכנתא על הדירה, כדמי שכירות עבור שהותו שם. במצב זה מתאר כיצד שקע בדיכאון, אשר גרר אשפוז של שבועיים בבי"ח פסיכיאטרי. לאחר שיחרורו מביה"ח, חזר לעבודה, אך התקשה בתפקוד וכמו כן מתאר מצב כלכלי קשה, שבמהלכו נאלץ לסגור את העסק, דבר שהוביל לדיכאון הרבה יותר קשה ועד לכדי חוסר תפקוד מוחלט.

כשאזלה הכנסתו הכספית "חש כי לא נותרה לו ברירה" ועלה ארצה לבית הוריו. את המעבר מתאר כקשה וכמשברי. ויתור על הרבה דברים שאהב, הסתגלות למקום חדש ושונה, עם שפה ומנהגים שונים. כמו כן המעבר לבית הוריו אילץ אותו להתמודד עם אביו, עימו לא שמר על קשר מזה כ – 30 שנה, וכעת נאלץ להתמודד עימו, כשהוא "חסר כל" כמו ביום שעזב את הבית בנעוריו.

התמודדות עם דיכאון באמצעות CBT - תיאור הטיפול

שלב א': יצירת ברית טיפולית

במפגשים הראשונים עלה הצורך ליצור ברית טיפולית, בעיקר עקב המצב הדיכאוני בו היה שרוי, הצמצום הרגשי הניכר, הדלות המחשבתית עקב כך והפסימיות המובלטת. מעל לכל כבר בהתחלה בלטה סכמה עיקרית, שלילית במהותה, "אני חסר ערך, לא מוצלח", אשר הקשתה עליו ליצור קשר באופן חופשי. דבר אשר חיזק סכמה שלילית זו, היא עובדת היותו זמן לא רב בארץ (כשנה וחצי) ועדיין לא דיבר עברית בצורה שוטפת.

ההתערבות הטיפולית והגישה שננקטה, התמקדה במפגשים הראשוניים ביצירת אמון וברית טיפולית ומתן הרגשה נוחה וחוויה מתקנת, גם עקב הזיהוי המוקדם של הסכמה הדומיננטית וגם לצורך איסוף אינפורמציה מקיף לצורך תהליך האבחון והבנת הבעיה ועומקה. ראשית, המטפל הזמין את המטופל לדבר בכל שפה הנוחה לו מבחינת ההרגשה והביטחון (עקב היותנו ממוצא זהה).

בחירתו של המטופל היתה לדבר באנגלית, דבר שהוביל לשיחה אודות בחירה זו, בשפה אשר אינה שפת האם שלו. בתוך כך ניתן היה להגיע לחוויותיו כבעל זהות אמריקאית, לעומת התקופה בה חי בארץ המוצא שלו וכן לספר על הקשיים שחווה בילדות ועל מערכת היחסים הקשה עם אביו. התברר כי העדפתו את האנגלית היא גם העדפתו את אורח חייו וזהותו העצמאית והמגובשת (SELF) בפרק הזמן שחי בארצות הברית.

דרך כך התאפשרה בדיקה מעמיקה של הסכמה שהוצגה, אשר ראשיתה בילדותו וכן גם הובנו המחשבות האוטומטיות הקשורות בה – "בכל מפגש חברתי אני בולט באופן שלילי בגלל הגמגום", "בשל הגמגום עלולים לחשוב שאני מפגר", "בודאי ידחו אותי במפגשים חברתיים", "בודאי גם אתה לא מבין אותי וסובל מהדיבור שלי". בתוך כך נבנה והובן המשולש הקוגנטיבי הבסיסי: "אני חסר ערך ונחות" (ראיית העצמי), "החברה דוחה אותי" (ראיית המצב), "לא אמצא שוב את מקומי בחברה" (ראיית העתיד).

שלב ב': שלב האבחון

בשלב האבחון ויצירת הקשר כבר התאפשר דיון על הסכמה המסולפת הזו, דרך החוויה המתקנת של השיח הטיפולי, בו המטופל עומת על יכולתיו המילוליות הגבוהות בשפה האנגלית, תוך הבלטת כוחותיו לשלוט בשפה זו כמהגר ולא כיליד ארה"ב. כמו כן התחלת ערעור חוייתו הפנימית כי גמגומו בהכרח מוביל לדחייה ולראייה שלילית שלו וכי הוא אינו מובן, כל זאת על ידי הבהרותיו של המטפל כי הוא מבינו. לכך התלוותה גם הוכחה בחדר – חזרה על דבריו במדויק, תוך הבלטת העובדה כי המטפל אינו נזקק לעיתים תכופות לבקשו לחזור על דבריו.

הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי התבסס על הסכמה הזו של חוסר ערך ומחיקת העצמי, שבוטאו בעיקר דרך הגמגום ודרך רצף כישלונותיו בשנים האחרונות בתחום היחסים הבין אישים והפרנסה. רצף של אלמנטים אלו נמצאים ברקע לדיכאון הקשה ממנו סבל, כאשר בעבר כל אחד מהאלמנטים הללו היה קיים בנפרד, בתקופת זמן שונה ועדיין ללא "קריסת מערכות" ודיכאון מאג'ורי. הביטוי ההתנהגותי והרגשי היה של צמצום כמעט מוחלט של כל תחומי החיים ושל הרגש והעניין.

העיוותים הקוגנטיביים אשר זוהו במהלך הטיפול: התמקדות סלקטיבית – התמקדות בגמגום כמאפיין בלעדי ודומיננטי המשפיע על יכולותיו ועל הצורה בה הוא נחווה על ידי הזולת, כשבפועל בעברו היה נאהב על ידי כמה נשים (3 מערכות יחסים אינטימיות), הצליח בעיסוקו ואף יצר קשרים טובים עם לקוחותיו. הכללת יתר – גישתו ומסקנתו השלילית והמוחלטת כי נידון לחיי כישלון ללא עתיד, על אף העובדה כי בעבר התגבר על קשיים משמעותיים (אובדן בית, אובדן ילד, אובדן אישה וכדומה). מקסימיזציה/מינימליזציה – העצמת הכשל הנוכחי אל מול הקטנת דברים חיוביים בעברו ואף בהווה (יצירת הקשר הטוב עם המטפל, תמיכתן של אמו ואחותו וכדומה).

שלב ג': טיפול CBT לשינוי מחשבות מכשילות ויציאה מדיכאון

בשלב הבא הטיפול התמקד בהמשך של בחינת המחשבות האוטומטיות, בדיקתן וניסיון לערער עליהן כדי להגיע ליכולת המשגה אחרת. הדבר נעשה
על ידי מתן פידבק ליצירת הקשר ב- here and now; דיון על אירועים והצלחות בעבר והזמנת המטופל לעמת זאת אל מול המחשבה המסולפת; איפשור החוויה מחדש של הצלחות העבר על ידי דרמטיזציה וחילוף תפקידים (ראה בהמשך בחלק על טכניקות הטיפול). מחוץ למסגרת הטיפולית – על ידי מתן דגש למערכות יחסיו בסביבתו הטבעית – הוריו ואחותו – תוך דיון על חוויותיו איתם אל מול התגובות בהן נפגש באינטראקציות הקונקרטיות (קבלתה של האם אותו, התגייסותה של אחותו לעזרתו, קבלה ואירוח של משפחתה של האחות, קשריו עם אביו אשר השתפרו יחסית לילדות ולהתבגרות).

שימוש במספר טכניקות התנהגותיות וקוגניטיביות

• אימון קוגניטיבי – לאפשר למטופל ללמד את המטפל את רזי מקצועו, לאחר שהמטפל הביע עניין בעיסוקו ובכישוריו בתחום. הדבר אפשר לחלקים החיוניים (סכמות חיוביות) לבעבע ולפרוץ החוצה ולמעשה כך חוזקו סכמות אדפטיביות שהיו קיימות ("אני יכול להיות מוצלח ומצליח", "אני איש מקצוע טוב", "אני בן אדם חברותי שאהוב על לקוחותיו").
• משחק תפקידים – סימולציה של שיחת טלפון עם בנו לאחר שנתיים בהם לא שמרו על קשר. המשולש הקוגניטיבי הרלבנטי – "אני חסר ערך", "אין לי מה לתת לבני", "הוא בודאי לא ירצה להיות איתי בקשר". המחשבה האוטומטית הנלווית – "לא יהיה לנו על מה לדבר והוא יתבייש בי".
  בתחילה סימולצית השיחה הייתה קצרה מאוד ואחוזת "שיתוק":
  – Hello son, how are you?
  – I'm good dad, how have you been?
  ופה הסימולציה הסתיימה בשלב הזה בשל המחשבה כי אין על מה לדבר מלבד ה"מחלה" וכי בודאי הבן לא ימצא עניין בשיחה. בהמשך נעשה שימוש בטכניקות קוגניטיביות על מנת לשנות אמונה שלילית זו:
• זיהוי הנחות יסוד – נערך דיון על ההנחה כי "אין לי מה לתת לבני, הוא בודאי יתבייש בי ולא ירצה להיות בקשר איתי" . המטופל הוזמן לתאר את משמעות ההורות והאבהות באופן כללי ועבורו באופן אישי. בתחילה הדגש היה על האספקטים הטכניים שבאבהותו – היותו מפרנס וקונה לילד דברים רבים וטובים ומשיכולת זו אבדה, הלכה לאיבוד גם הזהות האבהית הטובה. בהמשך התאפשר לבחון את יחסיו של המטופל עם אביו, תוך הבנתו כי תכונות האבהות רחבות יותר מאלו שהציג – אב שאוהב, מעודד, תומך, מתעניין וכדומה. אלמנט זה התאפשר עם ההבנה והזיכרון שלו את אביו, כמפרנס לא מוצלח, אך כילד יותר מאשר לצעצועים ומתנות הוא שאף לאב שיתמוך ויעודד אותו. כך התאפשרה הרחבה וגמישות של הנחת היסוד אודות מיהו אב טוב.
  כעת הקרקע אפשרה חזרה על סימולצית הטלפון, מעמדה שונה:
  – Hello son, how are you?
  – I'm good dad, how have you been?
  – Not so well right now. I'm feeling down and being treated for it. It's been a long time since we spoke; I understand you've graduated from college.
  – Yes, I finished my degree and looking for a job right now. I've got my own place and I'm trying to settle down. I've been thinking about coming over to see you and grandma during the summer.
  – Yes I would like that, we could go site seeing together. Maybe I'll be able to rent a car and drive you.

בהמשך, לאחר שני ניסיונות אף התבצעה שיחת טלפון עם הבן, בה השלימו פערי מידע הדדיים, דיברו על אופציית ביקור הבן בארץ וקבעו כי ישוחחו בהקדם שוב.

לאחר שבהדרגה התאפשר דיון על האמונות הבסיסיות והצגה של אלטרנטיבות באופן קוגניטיבי ואף באופן מעשי-התנהגותי, חלה נסיגה מסויימת של הסכמה הדומיננטית השלילית והופיעו ייצוגי סכמות אחרות – "איש מקצוע טוב", "אדם טוב", "יכול להיות מקובל בחברה", "אבא טוב". בפועל מבחינה התנהגותית ורגשית נצפו התעוררות וסימני חיוניות והאפקט התחיל להיות מגוון יותר. אמיר נסע לשני טיולים עם בן דודו שהגיע לביקור בארץ, תכנן את ביקורו של בנו בארץ, פינטז על קשר עתידי עם אישה והחל לפנטז על עבודה.

תוצאות הטיפול

לאחר שני מפגשי משחקי תפקידים בנושא עבודה, נערכה יציאה משותפת אל בתי עסק בסביבה, כשהמטפל ברקע לשם תמיכה וחיזוק וכן לשם דיון ביקורתי על כל "ראיון עבודה". לאחר ניסיונות בשני בתי עסק בתחום מקצועו, בשלושת בתי העסק הבאים המטופל כבר לא הזדקק למטפל בקרבתו ואף לא התייחס לתוצאות הסירוב לקבלו לעבודה באופן סובייקטיבי (בשל גמגומו, מראהו, אישיותו וכדומה). תגובתו הייתה אדפטיבית והראתה על שיקום של העצמי ושל התמקמות הסכמות החיוביות לצד זו השלילית (שפחתה בעוצמתה ובהיקף השפעתה).

במצב זה הסתיים הטיפול, כשאמיר מדווח על שיפור ניכר בתחושתו ומביע רצון "להתחיל להתמודד עם החיים". כשבועיים לאחר שחרורו מצא עבודה בכוחות עצמו והחל לעבוד במשרה חלקית.